Declaración Jurada para Viajeros para prevenir enfermedades por Coronavirus (COVID-19)

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1. IDENTIFICACIÓN
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Por favor, complete su fecha de nacimiento, que sea menor a la actual.
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Por favor, complete su nacionalidad.
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Por favor, complete el número de documento de viaje.
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2. INFORMACIÓN DE CONTACTO
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Por favor, complete el email
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Por favor, vuelva a completar el email
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Por favor, complete su número de teléfono celular
Por favor, complete el número de teléfono de su trabajo
Por favor, complete su otro número de contacto

3. DIRECCIÓN EN CHILE

Señale la direccion en Chile y ciudad donde permanecerá

DIRECCIÓN 1
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Por favor, seleccione si es residencia, hotel u hospedaje
(SI CORRESPONDE)*
Por favor, complete donde se hospedó si corresponde
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Por favor, complete una dirección
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Por favor, complete un número
Por favor, complete un departamento
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Por favor, complete una región
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Por favor, complete una comuna
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4. GRUPO FAMILIAR

En caso de grupo familiar señalar, nombre y tipo de documento de cada integrante

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5. DATOS DE CONTROL FRONTERIZO
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Por favor, complete su fecha de ingreso a Chile.
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Por favor, complete el control fronterizo de ingreso
*
Por favor, complete el nombre del control fronterizo de ingreso
*
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6. ANTECEDENTES DE VIAJE

Señale los países en los que usted estuvo en los últimos 30 días*


7. ANTECEDENTES DE SALUD
USTED O ALGUNO DE LOS ACOMPAÑANTES CON LOS QUE VIAJA:
*
*
*
*
Ninguno
Tos
Dificultad respiratoria
Dolor de garganta
Secreciones nasales
Fiebre
Manchas en la piel
Dolor de cabeza
Dolor muscular
Náusea / vómito
Dolor articular
Otros

Declaración Jurada
En caso de comprobarse falsedad en la declaración de la causal invocada, para requerir el presente documento, se incurrirá en las penas del Artículo 210 del Código Penal.