Declaración jurada para ingreso a Establecimientos ELEAM

* Indica campo obligatorio

1. IDENTIFICACIÓN
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Por favor, complete su apellido paterno.
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Por favor, complete su nombre.
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Por favor, complete su sexo.
*
Por favor, complete su fecha de nacimiento, que sea menor a la actual.
*
Por favor, complete su nacionalidad.
*
Por favor, complete el campo.
*
Por favor, complete el número de documento de identificación.

2. INFORMACIÓN DE CONTACTO
*
Por favor, complete el email
*
Por favor, vuelva a completar el email
*
Por favor, complete su número de teléfono celular
Por favor, complete el número de teléfono de su trabajo
Por favor, complete su otro número de contacto

3. INFORMACIÓN ELEAM
*
Por favor, complete una región
*
Por favor, complete una comuna
*
Por favor, complete el nombre del establecimiento si corresponde
*
Por favor, complete una dirección
*
Por favor, complete un número

4. ANTECEDENTES DE SALUD
USTED O ALGUNO DE SUS FAMILIARES:
*
*
*
*
Ninguno
Tos
Dificultad respiratoria
Dolor de garganta
Secreciones nasales
Fiebre
Manchas en la piel
Dolor de cabeza
Dolor muscular
Náusea / vómito
Dolor articular
Otros