Declaración Jurada para Viajeros para prevenir enfermedades por Coronavirus (COVID-19)
Viajes regionales dentro de Chile

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2. INFORMACIÓN DE CONTACTO
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Por favor, complete el número de teléfono de su trabajo
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3. DIRECCIÓN EN CHILE

Dirección y ciudad a donde se dirige

DIRECCIÓN 1
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Por favor, complete un hotel si corresponde
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4. GRUPO FAMILIAR

En caso de grupo familiar señalar, nombre y tipo de documento de cada integrante

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5. DATOS DE CONTROL REGIONAL
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6. ANTECEDENTES DE VIAJE

Señale los países en los que usted estuvo en los últimos 30 días

España
Italia
Alemania
Francia
Irán
China
Corea del Sur
Japón

7. ANTECEDENTES DE SALUD
USTED O ALGUNO DE LOS ACOMPAÑANTES CON LOS QUE VIAJA:
*
*
*
Ninguno
Tos
Dificultad respiratoria
Dolor de garganta
Secreciones nasales
Fiebre
Manchas en la piel
Dolor de cabeza
Dolor muscular
Náusea / vómito
Dolor articular